Űrlap

1.

A károsult neve:

2.

A károsult születési ideje:

3.

A károsult anyja neve:

4.

A károsult lakóhelye:

5.

A károsult telefonszáma:

6.

A baleset típusa:

7.

A balesettel kapcsolatosan volt-e rendőrségi eljárás?

8.

Rendőrségi eljárás helye és ügyszáma:

9.

A balesettel kapcsolatosan volt-e bírósági eljárás?

10.

Az eljáró bíróság helye, és az eljárás ügyszáma:

11.

Biztosítási eljárás volt-e folyamatban?

Biztosító megnevezése és ügyszáma:

Történt-e kárrendezés, ha igen, ki és mekkora összegben?

A sérült részesült-e orvosi, kórházi ellátásban?

Hol kezelték a sérülést?

Ha Ön közlekedési balesetet szenvedett,

a balesetet okozó gépjármű rendszáma, típusa:

a balesetet okozó gépjármű vezetője, neve, címe:

a balesetet okozó gépjármű felelősségbiztosítója:

és utasként utazott-e, és hol ült?